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呼吸科医生建议，临床上可能会遇到因吸入化学刺激物而急性中毒的患者。由于患者缺乏防护意识和自我忽视，患者发病急，入院时病情重，处理起来相当困难。

临床上如何进行呼吸支持，控制全身和肺部炎症反应，纠正休克，纠正酸中毒，改善凝血功能，提高患者生存率？

吸入化学刺激物，后期可引起支气管扩张、阻塞性支气管炎、肺纤维化，导致肺功能低下。临床上如何处理和改善？

为此，《呼吸界》推出“吸入性创伤”系列，与大家分享处理吸入性呼吸重症患者的亲身经历和宝贵经验。

先从北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任叶乔教授的《突发呼吸困难12小时》说起，讲的是一起爆炸后吸入化学刺激物的危重病人的救治。

人工气道吸出约500 ml浆液性分泌物患者一般情况：男，46岁，河北省人，于5月14日14时由救护车转送我院急诊科。

体检：T 37.0，P 133次/分钟，RR 33次/分钟，血压62/32 mmhg；彗发，双侧瞳孔直径2mm，反射光。巴氏征和脑膜刺激征(-)；皮肤黏膜发绀，四肢冰冷；双肺可听到大量水疱，人工气道吸出大量浆液性分泌物(约500ml)；心率133次/分，节律均匀，各瓣区无杂音；腹部平坦，双下肢无水肿。

痰液特征：橙色浆液性痰液。

我以前很健康。个人历史：出生于河北，否认有烟酒史。职业经历：在铁矿地下采矿5年；在某金矿，从事地下开采3年，接触硅尘，无防护。家族史：否认家族中有遗传性疾病。

我们在他床边拍了胸片，发现他病得很重(16:27年5月14日)。

双肺弥漫毛玻璃影，“白肺”，特别是左肺容积看起来比较小，有胸腔积液，肋膈角已经消失。

这时候我们问家属怎么回事，送他去医院的人却支支吾吾.

1.凌晨发病时有濒死感，在其他医院治疗后无好转，多器官衰竭。

5月14日凌晨2时，患者突发呼吸困难，进行性加重，安静状态下呼吸急促，阵发性咳嗽，痰呈泡沫状，有濒死感，无咳血，无胸痛，无发热和寒战。病人叫了救护车，被转移到当地一家医院的急诊室。

当时患者意识尚清醒，口唇发紫，呼吸困难加重，坐位呼吸，双肺大量水泡及干音可闻，心率120次/分，飞奔，无杂音。

给予氧疗，无创正压通气，静脉注射地塞米松20mg，支持对症治疗。氧合无法维持，气管插管机械通气，但病情仍无好转，逐渐出现多器官衰竭。

2、体检、抢救“多管齐下”，哪些发现出乎意料？

以下是我院急诊室呼吸机纯氧吸入下患者的血气分析：碳酸氢盐13.8，AG12，血气分析为呼吸酸结合酸替代。

我们判断他是重度酸中毒(呼吸性酸，酸替代)，氧合指数只有115。

血象很高，白细胞增多；血红蛋白升高说明可能有血液浓缩。

急性肾功能不全、高钠血症逐渐出现。

低白蛋白血症和肝功能轻度增加。

BNP和LDH升高

凝血功能障碍，接着是血小板减少症，DIC。

呼吸支持：通过支气管插管进行机械通气。模式：P-A/C模式；参数：FiO2 1.0，Ps 16 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。

快速补液。

糖皮质激素：

患者突然呼吸困难，仅12小时后发展为昏迷、急性呼吸窘迫、大面积肺水肿、休克、急性肾功能不全和DIC。发生了什么事？

在我们严厉的“质问”下，患者家属终于说，5月13日晚10时许，患者在某金矿巷道内进行爆破作业，点燃了炸药，炸药的主要成分是硝酸铵。炸药点燃后没有爆炸，释放出大量刺激性气体。在场7人，5人吸入后当场死亡，2人送医，1人当天死亡。这个病人是唯一的幸存者。

吸入刺激性气体中毒的初步诊断：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；肺泡性肺水肿；低血容量性休克；昏迷；急性肾功能不全；弥散性血管内凝血；酸中毒；高乳酸血症

3.住院后，从多方面入手治疗。

氧气疗法和呼吸支持疗法

住院第一周(5月14 ~21日)给予氧疗和呼吸支持治疗：经口气管插管呼吸机机械通气，P-A/C模式，Pi 22cmH2O，PEEP 16cmH2O；俯卧位通气，随着患者病情好转，逐渐切换到PSV通气模式。

住院第二周、第三周(5月22日至6月3日)，患者开始经鼻大流量吸氧。

糖皮质激素疗法

糖皮质激素治疗的总疗程持续四周，有一个逐渐减量的过程：

5月14日，甲泼尼龙160mg，地塞米松20mg。

5月15 -16日：甲泼尼龙240毫克/天

5月17日至1日

5月19日-20日：甲强龙40mg/d

5月21日-23日：甲强龙 30mg/d

5月24日-26日：甲强龙 20mg/d

5月27日-28日：甲强龙 12mg/d

5月29日-6月1日：甲强龙 8mg/d

6月2日：甲强龙 4mg/d

纠正休克治疗

快速补液：第1个12h 晶体 6422ml，胶体（白蛋白、血浆）2000ml；尿量790ml，胸腔积液800ml，痰310ml，胃液150ml；正平衡 6862ml；第2个24h 正平衡 6501ml；第3个24h 休克得到了纠正：负平衡 766 ml；应用血管活性药物（去甲肾上腺素和多巴胺）；

补充纠正酸中毒：5%碳酸氢钠。

DIC治疗

抗凝；补充血小板；补充新鲜血浆。

抗感染治疗

患者入院第12小时内出现发热，考虑合并肺部感染，应用头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、利奈唑胺、卡泊芬净。但患者在入院期间并没有发现真菌感染的证据。对左侧胸腔积液进行了穿刺引流。

对症支持治疗

雾化ICS SABA；氨茶碱解痉；盐酸氨溴索化痰；抑酸、保肝；调节肠道菌群；静脉和胃肠道营养。

治疗后患者的病情恢复情况，从胸片上好像看到了一些希望：

入院时白肺

入院后24h双肺出现透亮，左肺明显

入院96小时（5月18日 14:58），患者带着呼吸机去做了CT：

双肺仍有弥漫磨玻璃影，但背部重力区肺实变、肺泡萎陷范围明显缩小，闭式引流后，左侧胸腔积液减少……

入院第7天，脱机时复查胸片，又有了明确的改善：

入院时胸片

入院后第7天脱机时胸片

看看其他检查结果：

血常规

血化肾功

生化肝功

心肌酶

入院后第11天胸部CT（5月25日 13:51）

双肺弥漫的磨玻璃影明显减少，水落石出，左上肺有一些斑片影、左下叶背段有一片炎症、左侧有少量气胸……胸腔积液已明显减少和消失。

在做胸水引流时，还查了胸水常规和生化，发现胸水是渗出液：

问：患者胸腔积液是否与此次吸入刺激物有关？

之后又做了病原学检查，发现痰涂片中有抗酸染色阳性的杆菌等等，且看详细肺结核相关检查结果：

5月16日：T-SPOT ：经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库；A和B刺激后，每106单个核细胞中检测到480个释放干扰素的特异性淋巴细胞。

5月20日：痰涂片及抗酸染色：抗酸杆菌：1-8条/300视野，痰结核分支杆菌核酸检测（ ）

5月21日：痰涂片及抗酸染色：报告抗酸杆菌菌数：1-8条/300视野

5月23日：痰涂片及抗酸染色：报告抗酸杆菌菌数：1-8条/300视野

5月24日：结核杆菌及利福平耐药基因检测（ ）

因此，患者左上肺阴影、左侧胸腔积液可能是来源于结核感染。

补充治疗经过

抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、利奈唑胺、卡泊芬净；

抗肺结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

入院时胸片

3周后出院时胸片

吸入混合性刺激气体中毒；急性呼吸窘迫综合征；肺泡性肺水肿、胸腔积液；低血容量性休克；急性肾功能不全；中毒性脑病；播散性血管内凝血。

肺部感染；继发性肺结核，左上（涂阳）；左侧结核性胸膜炎；上消化道出血；肝功能异常；酸中毒，高乳酸血症；电解质紊乱。

1、病史、查体很重要，患者24小时内出现昏迷、急性呼吸窘迫、大量肺水肿、休克、急性肾功能不全、DIC，起病急，病情重，及时找到病因对治疗和控制疾病有很关键的作用。根据患者职业史，有八年井下采矿史，发病前一天晚上在金矿坑道内进行爆破作业，引燃炸药，成分为硝酸铵，释放大量刺激性气体，7人中5人当场死亡，1人送医当天死亡。

2、患者在24小时内出现了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS），和系统性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征（SIRS/MODS），进展迅速，死亡率高。治疗上必须及时给予机械通气支持呼吸，大剂量的激素抑制过度的免疫，补液纠酸改善器官的微循环， 抗生素防治感染，对症支持治疗，监测生命体征、血气、肝肾心功能、凝血功能、电解质。

3、急性高浓度刺激物吸入引起呼吸系统后遗症或慢性低浓度刺激物吸入引起哮喘、支扩、慢阻肺、BO和肺纤维化。其治疗策略包括氧疗、无创正压通气、ICS LABA/LAMA等。

4、刺激性与窒息性气体往往混合存在，引起多器官功能障碍。

刺激性化学物

• 酸性物质：无机酸、有机酸
• 成酸氧化物（酸酐）：二氧化硫、三氧化硫
• 成酸氢化物：氯化氢、硫化氢、溴化氢
• 卤族元素：氯、氟、溴、碘
• 卤化物：光气、二氯亚枫等
• 氨和胺类：如氨、甲胺、乙胺等
• 酯类：硫酸二甲酯、二异氰酸甲苯酯、甲酸甲酯
• 醚类：氯甲基甲醚
• 醛类：甲醛、乙醛、丙烯醛
• 强氧化剂：臭氧、漂白剂等
• 金属化合物：氧化镉、羰基镍等
• 失火烟雾：如氮氧化物、光气、其他卤化物等

这些刺激性气体的毒性首先和它们的溶解度有关，如果比较容易溶于水（如氨气、氯化氢、氯气、二氧化硫）首先会刺激到人体上呼吸道；以及使中心气道出现损伤；而低溶解度（如氮氧化物、光气、臭氧）会引起下呼吸道损伤，症状有可能会有延迟，这位病人吸入的气体中有氮氧化物，因而出现的呼吸困难等症状就有延迟的时间。[1]

浓度与毒性作用：

浓度决定毒性程度：1ppm 胸部有压迫不适感；8ppm 呼吸困难；10ppm 喉/肺水肿。

轻度症状：头痛、头晕；流泪、畏光、视物不清；鼻、咽、喉部烧灼感及疼痛。

重度症状：喉水肿；肺水肿；急性肺损伤。[1]

常见刺激性气体损伤机制：[2]

化学刺激物吸入致支气管-肺损伤

一次高浓度暴露：反应性气道功能紊乱综合征（RADS）、哮喘、肺水肿、ALI/ARDS（＜24h）

一次高浓度暴露后遗症（3月后）：哮喘、中央性支气管扩张、闭塞性细支气管炎（BO）、气道中央性肺纤维化

反复低浓度暴露：哮喘、慢支、慢阻肺、BO：慢性吸入如双[氯]醚导致肺癌，氯乙烯单体暴露引起肝血管肉瘤。[3] [4]

本病为硝酸铵引爆产生大量刺激性气体，如下为硝酸铵的性状、在不同温度下分解产生的气体。

硝酸铵（NH4NO3）是一种铵盐，氧化剂；分子量：80，熔点：169.6℃；呈无色无臭的透明晶体或呈白色的晶体；极易溶于水，溶解时吸收大量热，受猛烈撞击或受热爆炸可分解。用于化肥、化工、炸药原料。

硝酸铵热分解：

受热分解温度不同，分解产物不同：

在110°C时：NH4NO3→NH3 HNO3

在185～200°C时：NH4NO3→N2O 2H2O

在230°C以上时，同时有弱光：2NH4NO3→2N2 O2 4H2O

在400°C以上时，剧烈分解发生爆炸：4NH4NO3→3N2 2NO2 8H2O

刺激性气体的致病过程：

刺激性气体主要对气道、小气道、肺泡上皮、血管内皮造成损伤，以酸性、碱性灼伤，氧自由基、氮自由基等强氧化剂对细胞组织进行损伤，使肺泡细胞换气功能受损，当累及血管内皮细胞时，导致血管内皮细胞的通透性增大，出现肺水肿。而肺功能障碍、肺水肿导致全身组织缺氧、低血容量，使得器官的微循环处于低灌注和缺氧状态，继发多器官功能障碍综合征（MODS），严重时可造成死亡。且会使气道重塑和肺纤维化，导致间质性肺疾病，降低肺功能和生活呼吸质量。

吸入性刺激物（化学品）在间质性肺疾病中的位置：

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] 赵建等，职业卫生与应急救援，2014 US Army Medical Research Institute of Chemical Defence. 2007

[2] Sheridan R. N Eng J Med, 2016

[3] 叶俏. 中国药理学与毒理学杂志，2016

[4] 王旖然，叶俏. 中华劳动卫生职业病杂志，2018