各位好，下面给大家分享一下如何写好临床病例分析的范文(如何写好临床病例分析)。很多人还不知道这一点。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

1.案例分析怎么写？

中医病历-病历书写规范-各专科病历书写要点2008-03-08-18:291。一般项目:同西医住院记录，加上疾病节气。

2.主诉:描述患者的主要疼痛(症状)和发生时间。3.既往史:详细叙述发病时间、季节、地点、病因、演变过程、主要症状及相关并发综合征的性质和程度、出疹的治疗过程和疗效反应。

4.既往史:简要描述过去的主要疾病、时间、治疗情况，反映与此病相关的一些信息。5.其他史:包括个人史和家族史。

如果你是女性，你应该记录你的月经和生育史。儿童应该记录他们的喂养和生长历史。6.四诊检查:分清主次，突出重点，描述四诊所获得的客观数据。

主要内容如下:(1)问诊:望、姿、舌(质、毛色、湿度、形状)、其他异常现象(如口、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白度等。)，相关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，以及儿科的指纹。(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常情况，如咳嗽、痰、呕吐等。)，气味(包括分泌物和排泄物的气味)。

(3)问诊:主要症状及其他并发疾病。(4)脉诊:切脉(三部九候)，按压腹部及相关头颈部、四肢、脊柱、关节等。

7.辩证分析(1)分清病因、病机、病位。(2)分析确定中医病名、证型，提出辨证依据3231313353236313431303231363533e78988e69d8333333332623331。

(3)估计疾病的发展和预后。8.体检总结T，P，R，BP，阳性体征及相关阴性体征。

9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果和时间。10.初步诊断写在右下方。

先中后西，双诊(对应西医诊断也不例外)。中医:疾病的名称、证型、分期，可对该病患者作出多种诊断【例如:①肺结核(阴虚型)②肺痈(化脓期)。

西医:按重大疾病及伴随疾病顺序填写【例如:①肺结核；②肺脓肿】。1.签名必须逐级审核负责，右下方要签全名。

中医(中西医结合)病历书写模式病历名称:。性别:男年龄:5岁民族:。出生地:。婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:。永久地址:。入院时间:2002年4月13日10点。病史采集时间:2002年4月13日10:00。病史陈述:孩子母亲的可靠性:基本可靠的发病。清明后主诉:反复发热咳嗽5天。现病史:5天前，边缘儿开始发热，咳嗽，痰多，鼻塞，呕吐胃内容物。他曾多次来我院门诊就诊。

今天再次来到我院门诊就诊，于是从门诊住进了医院，进行进一步的系统治疗。入院时的症状是:孩子精神疲倦，发烧，咳嗽，有痰，无气短，呕吐一次胃内容物，耳痛，无耳鸣，卧床，睡眠不好，大便不好，一天尿三次。

既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，是第一胎，出生体重和身高不详。

出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，及时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。过敏史:自述清开灵过敏史，否认其他食物和药物过敏史。

月经和生育史:家族史:父母健康。否认遗传病家族史。

体检T37℃P92次/分钟R20次/分钟bp整体状况:期待精神:清醒，疲倦，表情正常。颜色:正常脸，白颜色。

身材:发育正常，营养一般，身材偏瘦。注视状态:姿势正常，姿势自然，步态正常。

声音:语言清晰，语言力度适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。

舌象:红舌苔白。脉象:脉数浮动。

皮肤、黏膜、淋巴结:皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染，质地、弹性正常，皮肤微热，无汗，无斑疹、疮、疤、瘤，无异常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等。，且无皮肤划伤迹象。淋巴结:双颌下可触及花生大小的淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

面部:颅骨:颅骨正常，无畸形、肿瘤、压痛，毛发密度、颜色、分布正常，无疖、癣、疤。眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，结膜轻度充血，巩膜未染黄，角膜清晰，双瞳等圆，直径2.5mm，对光敏感。

耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻子:无畸形，中鼻中隔，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无异常鼻分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔:嘴唇发红，无疱疹，皲裂或溃疡，牙齿正常，牙龈无出血或肿胀，无疱疹，口腔粘膜出血或溃疡，咽部充血(++)，双侧扁桃体II0肿胀，腭中垂。颈部:形态:对称，无异常肿块。

状态:无反抗，僵直，压痛，活动不受限制。气管:在中间。

甲状腺:无肿大或结节。脉搏:无异常搏动和杂音，无颈静脉扩张，无肝颈反流征。

**:胸部:外观对称，无畸形，肋间间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩诊痛，无水肿、皮下气肿、肿块，无静脉扩张及异常反流。**:大小正常，无肿胀压痛。

肺:呼吸正常，双侧呼吸活动正常，言语震颤正常，双肺触诊清音，呼吸时肺肝浊音界、肺下界、肺下缘运动正常。双肺呼吸音清晰，双肺听不到干湿罗音，言语传导无异常。

没有胸膜摩擦或喘息。心脏:心尖搏动位于左锁骨中线第4、5肋间0.5cm处，心前区无心尖负搏动或弥漫性搏动，无震颤或摩擦。右图中示出了心脏的左右浊音边界。

心跳节律完整，心率92次/分，心音正常。

2.如何写案例分析报告

1.患者，男，58岁；

主诉:高血压十余年，突发晕厥，大小便失禁，右肢体瘫痪五天。

诊断:1。高血压；2.脑血管意外:脑出血？

分析:患者58岁，高血压病史10年以上，长期便秘，均为脑血管意外的危险因素。5天前突然出现晕厥，伴有大小便失禁，右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突然病变为纹状体动脉出血，结合危险因素。

临床措施:CT检查确诊；查血压，吸氧；降低血压(180/100mmhg水平，不要太低)；泻药(开塞露或软泻药，出血期禁止灌肠)；脑部护理(防止脑水肿进一步加重)；止血治疗；酌情考虑降低颅内压(甘露醇有一定风险，应酌情使用)；必要时手术治疗(出血灶>30毫升)。

2.患者，女，60岁；

主诉:脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢瘫痪4天；

诊断:1。脑动脉粥样硬化；2.脑梗塞；

分析:患者为60岁女性患者，有AS病史，是脑血管栓塞的高危因素。突然出现头晕、右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗塞的诊断。

临床措施:CT平扫和增强扫描确诊；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；脑保护疗法；管扩张疗法；不建议溶栓，因为已经超过了溶栓时间窗。

3.患者，女，27岁；主诉；

诊断:1。风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；

分析报告:患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病病史，有亚急性细菌性心内膜炎，二尖瓣赘生物，随血液循环易脱落，栓塞远端血管。而且患者起床下地时突然出现的头晕，以及两天后出现的上下肢瘫痪，都提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，引起脑缺血，引起相应的神经系统症状。

临床措施:心脏b超，头颅CT+DSA检测，明确诊断；长期青霉素抗风湿性心脏病治疗；介入取栓术；炎症控制后行二尖瓣置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。

这个问题的答案其实是测试你对脑出血、脑梗塞、脑栓塞的鉴别诊断。

3.临床病例分析

1.该患者可诊断为进展期胃癌伴浸润性溃疡，病理诊断为T4N3M1胃癌。死因是全身多处癌症转移。2.由于这种患者的胃溃疡边缘不清，底部凹凸不平并有出血坏死，一般良性少见。而且这个病人全身多个转移灶，良性不会转移。3.肿瘤对身体的危害可以总结为七个方面。(1)阻挠和压迫:这个和那个一样。

(2)破坏器官的结构和功能:如肝癌可因肝细胞破坏和肝内胆管梗阻引起全身性黄疸。(3)侵犯和破坏邻近器官:如食管癌可穿透食管壁，侵犯食管前方的气管，造成食管-气管瘘；吞咽时，食物落入气管，引起吞咽性肺炎。

(4)坏死、出血、感染:恶性肿瘤生长迅速，癌组织常因供血不足而死亡。如果癌组织侵入血管，它们会导致出血。比如鼻咽癌患者常出现鼻出血(即鼻出血)；肺癌患者常并发肺部感染。(5)疼痛:由于癌组织压迫或侵犯神经，可引起相应部位疼痛。比如肝癌晚期，胃癌，疼痛剧烈。

此外，癌症的二次感染也会引起疼痛。(6)发热:肿瘤组织的代谢产物、坏死组织的分解产物、继发性细菌感染等均可引起癌症患者发热，一般表现为中低热。

(7)恶病质:恶病质又称“恶病质”，是指身体严重消瘦、虚弱、贫血、全身衰竭的状态。它是癌症患者死亡的重要原因。4.一般来说，肿瘤转移的途径有四种:(1)直接扩散；(2)淋巴转移；(3)血行转移；和(4)植入转移。在这种情况下，可以说四种方式都存在。更深层次的胃癌会导致直接扩散。身体很多部位的淋巴结肿大都可以引起淋巴转移，肺和肝转移应该是通过血液。因为患者有腹水，因此，卵巢中的转移是由肝脏中的肿瘤种植引起的。这个病人的情况比较复杂，但是分析起来并不难。但是这个病例对于医学生来说是非常有价值的信息，对于临床分析和训练临床逻辑推理有很多好处。

4.案例怎么写？

第一节书写病历的一般要求和注意事项

1.新入院病人的入院记录应由住院医师认真书写。如果有实习生，除了入院记录，实习生还会系统的写入院病历。病历不能代替入院记录。病史询问和体格检查时，住院医师应指导实习医师。

2.入院病历和入院记录必须在取病史和体检，综合分析处理后书写。所有内容和数字必须可靠、简明扼要，避免含糊、笼统和主观臆断；阳性发现应详细描述，具有鉴别诊断价值的阴性材料也应包括在内。各种症状和体征都要用医学术语记录，不能用诊断术语。当病人提到以前未确诊的病人的疾病时，应该引用疾病的名称。对于与此病相关的疾病，应注明症状和治疗过程。对于各种事实，尽量说清楚发生的日期(或年代)、地点。对于急性病，应详细询问发病时间。

3.入院病历和入院记录除了与本专业密切相关的病史、体征、化验等检查结果外，还应注意患者非本科损伤及治疗情况的记录。所有未愈合的损伤，无论长期病史，都应包括在当前病史中；只有治愈或长期未复发者才能纳入既往病史。在列出的诊断中，还应逐一列出目前存在的和仍在治愈的损伤的名称。

转送或重新收治到其他医院的患者应被视为新收治的患者。从其他科目转来的要写转。从本科不同病房或病房转来的，只需在病程记录中做必要的记录和补充即可。

4.入院病历和入院记录应尽可能在主治医师第二天上午出诊前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。如患者病情严重，不能在24小时内完成病历，必须及时完成详细的病程记录；情况允许时可以补充病历。收容人数较多时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除了产科和大量入院的同类疾病患者，不应用表格代替病历；如果需要表格形式的病历，必须经院长批准。

6.疾病诊断和手术的名称和编号采用国际卫生组织公布的国际疾病名称分类(最新版)，便于统计和分析。译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准。如果疾病名称和个别名词没有翻译好，可以用原文或拉丁文。

5.求一些临床案例

一名42岁女性因“腹痛9天”入院。

现病史:患者9天前在家吃午饭(一个包心菜饺子)后出现恶心、呕吐、被忽视症状，晚饭(一碗粥)后2小时入睡。9天前的晚上10点左右，患者出现了难以忍受的持续性腹痛。病人的情况无法描述。病人自觉弯腰时疼痛略有减轻，但仍难以忍受。疼痛后大约半小时。自述为喷血，胃内容物，无褐色物质，无胆汁，腹泻3次，尿急后重，大便水样，无脓血，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无发热，无测温，无尿急，尿频，尿痛。8天前上午7:50无患者到当地卫生院就诊，常规白细胞试验(WBC)血糖6.7mmol/L，心电图显示房性早搏，尿常规显示蛋白(3+)、酮体(2+)、维生素C(2+)，镜检显示白细胞2个/HP，红细胞1个/HP，腹部及盆腔b超显示右阑尾2.4*1.6cm囊肿，未见异常。血淀粉酶16U，当地医院给了山莨菪碱。(其中左氧氟沙星0.6qd，遵医嘱)输液过程中，患者主诉排尿困难，两次导尿。具体导尿量不详，输液后患者一无所知。8天前下午1点他回到家时，家人发现病人已经没有反应，昏迷不醒，他被送到我们医院抢救。他于12月22日下午17:50来我院观察。当时没量他的体温，体温没升，血压低。血常规白细胞计数21.7*10^9/L，中性粒细胞百分比65.9%，血红蛋白131g/l，尿常规:酮体(-)蛋白(2+)白细胞(+)尿比重1.030，维生素C(3+)，显微镜下白细胞180/ul，红细胞3/ul。Be-39.9mmol/L、BEECF-38.4mmol/L、BB8.0mmol/L、HCO31.4mmol/L、St.HCO32.1mmol/L、TCO22.0mmol/L、St.PHO2Sat92.7%，均未检出(血中有气泡，结果仅供参考)ALT21U/L、白蛋白39.2g/L、尿素9.3mmol/L肌酐134.7umol/L(08.12.23复习)血气分析显示pH为6.945，PCO2为9.8mmHg，PO2为164.3mmHg，Be-28.3mmol/L，Beecf-30mmol/L，BB为19.6mmol/L，HCC。圣HCO34.5mmol/L，TCO22.4mmol/L，圣pH6.680，O2Sat百分之九十七，尿常规(08.12.23)酮体(2+)葡萄糖(3+)尿比重1.030，尿PH5.0.血常规(08.12.23)白细胞13.4*109/L，中性粒细胞百分比88.2%，血糖24.5mmol/L，(08.12尿素8.6mmol/L肌酐145umol/L尿酸487.2umol/L血糖23.21mmol/LCK195U/LLDH194U/L钙1.76mmol/L磷0.66mmol/L钾6.4mmol/LHBDH197.8血淀粉酶864U/L，(08.12.23，晚上11:00)复查血气分析:pH7.079Tco23.4mmol/l，St.ph6.811，o2sat97.5%，胸片未见明显异常，腹部彩超未见异常(08.12.22)，尿淀粉酶(08.12.24)578U/L(参考值0-450)，血气分析(08.12.24)PO2130.9mmHg，BE-18.7mmol/L，BEecf-21.3mmol/L，BBCHCO311.4mmol/L，St.HCO313.5mmol/L，Tco212.2mmol/L，St.pH7.154o2Sat98.4%，肝肾功能所有项目(08白蛋白34.1g/L，尿素3.1mmol/L，肌酐102.5umol/L，尿酸306umol/L，真菌孢子常规检查发现(08.12.26)，真菌

入院后甲状腺功能(09.1.3)TSHFT4TT4正常，FT32.11(参考2.25-3.9)TT30.48(参考0.67-1.78)。既往:糖尿病病史10年以上，定期服用格列本脲和降糖灵，每次1片，每日3次。我的血糖没有监测，其他病史也否定了。体检:(08.12.22上午)体检:血压140/80mmHg，面部胀痛，肺部(-)，心率96次/分，腹部柔软，上中腹部及脐周压痛(阳性)，无反跳痛，肌肉紧张，肝脾两虚(有此情况，但患者抱怨不知道医生怎么说。

6.临床医学论文如何写病例报告？

但一般来说，所有的案例报告都包含:摘要、前言、案例和讨论。有些期刊可能还需要文献综述。

摘要:有必要介绍一下整个案件，要讨论的问题，以及这个案件所传达的信息。病例报告的摘要通常很短，最好不要超过150字。

前言将介绍案例中要处理的问题，必要时引用相关文献。前言一般以一句话结尾:描述患者的基本情况和患者的经历。

案例:本章需要按以下顺序提供案例信息:1。耐心叙述；2.医疗记录；3.体检结果；4.病理检查及其他检查结果；5.治疗计划；6.预期的治疗结果；7.实际结果。病例介绍应清楚地说明病程的必要细节，包括患者的发病、发展、转归和随访结果。避免复印原始病历，避免使用各种不客观、可疑或推测的说法。

讨论:这是案例报告最重要的部分，通常也是期刊决定案例是否值得发表的关键章节。一开始，我们可以从前面的陈述中已经提到的信息开始，重点讨论这个案例为什么值得注意，以及涉及到的问题。

然后介绍同一主题的现有文献。(如果期刊要求文献综述作为独立章节，应放在讨论之前。讨论病人的主要情况。现有的理论和研究发现，整个审查应集中于怀疑的主要原因和案件中的主要挑战。

以上讲解了如何写临床案例分析范文(如何写临床案例分析)。这篇文章已经分享到这里了，希望能帮到大家。