各位好，下面有一个小编分享给大家。很多人还不知道确诊病例的范文怎么写(确诊病例的病历怎么写)。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

请老师写一个诊断案例。

一、病历摘要患者黄**，男，52岁。

死于1962年5月21日。主诉:腹痛，频繁排便，急性腹泻后一年体重，咳嗽，胸闷八个月。

既往史:1961年4月开始腹痛、频繁排便、急性腹泻，然后严重腹泻。刚开始大便4~5次/天，量少，粘液带血。之后频率逐渐增加到10~20次/天，呈深黑色或鲜红色。

1961年10月开始咳嗽，胸闷，下午有点发烧，有一次咳痰带一点血丝。病史:20年前患阿米巴痢疾，否认其他疾病史。

体检:体温不规律，下午略热。血压80~100，血压110~130/70~90毫米汞柱.

**听诊，双肺呼吸音变粗。左下腹部不时出现条索状物体，质量中等，活动度中等。

肝右肋缘下1.5~2.0厘米。x线检查:双肺见少量点状阴影，纵隔增宽，边缘不清。

直肠检查:乙状结肠内可见溃疡面。实验室检查:未见异常。

临床诊断:1。结肠癌；纵隔肿瘤。住院治疗:入院后，经过抗阿米巴和抗癌治疗，病情没有好转。

1962年5月19日凌晨4时腹痛加重，持续，腹壁紧张，充满压痛，腹壁反射消失，腹胀逐渐加重。5月21日下午7时，患者因运动烦闷，脉搏血压无法测量，呼吸困难，面部略发绀。10点出现潮式呼吸，随后呼吸心跳停止，死亡。

二。尸检结果1。体外观察:52岁男尸，营养不良，面部、颈部、上肢肿胀，腹部隆起，腹壁紧张，其余无异常。活体观察⒈胸腹腔:腹腔内有约400ml黄绿色混浊液体，以盆腔及双侧髂窝为多。肠道浆膜面覆盖着灰黄色的渗出物，使肠壁相互粘连，但很容易脱落。

肝右叶在肋骨下1cm，左叶在胸骨剑突下7cm。胸腔两侧有黄色清亮液体，左侧约300ml，右侧约500ml，肺部向内侧挤压。

⑵各器官病变(主要病变)(1)结肠:乙状结肠下段距直肠约10cm，黏膜表面有数个息肉样肿块，小至绿豆大，颜色为灰红色或暗红色。肿瘤表面部分坏死脱落，肠壁坏死凹陷于息肉之间，有绿豆大小的穿孔；肠浆膜表面覆盖一层灰黄色薄膜。镜下肿瘤细胞侵及粘膜下层和肌层，肿瘤细胞呈大小不等、形状不规则的腺样结构排列。大多数肿瘤细胞呈圆柱形，细胞核大，染色深，少数肿瘤细胞分泌粘液。

纤维素和中性粒细胞附着在肠浆膜表面，浆膜充血、水肿并有少量中性粒细胞浸润。诊断:1。腹腔内有黄绿色混浊液体，可诊断为脓液。呈灰黄色，使肠壁粘连，易脱落，可诊断为纤维素性炎症。(2)肺心:双肺体积稍减，包膜皱缩。右肺尖部有一直径约4cm的球形肿瘤，质硬，切面灰白色。与周围组织界限不明显，并向肺门蔓延，使右上叶内缘。肺门、气管、支气管淋巴结肿大，切面上黑色淋巴组织内可见灰色病变。肿瘤侵犯上腔静脉，完全堵塞管腔，并延伸至右心房。肿瘤紧密附着在静脉壁上，不易分离。右无名静脉和上腔静脉之间的连接入口也被肿瘤堵塞(样本未显示)，并且其上静脉扩张。

此外，在右肺上叶内侧和下叶底部，分别见手指上一个黄豆大和一个灰白色大肿瘤结节，其余肺组织暗红色。显微镜下:①在肺、肺门、气管、支气管淋巴结和大血管中，肿瘤细胞具有明显的不典型性，部分呈不规则的腺腔样结构排列。

②肺泡壁毛细血管和间质微静脉扩张充血。诊断:⑶肝脏:略小于正常。胶囊表面覆盖着黄色的纤维素渗出物，很容易剥落。显微镜下，包膜表面覆盖网状纤维素，其中散在嗜中性粒细胞。

鼻窦扩张充血，肝细胞萎缩。诊断:3。讨论提纲对各种器官疾病进行病理诊断，分析结肠肿瘤与肺部肿瘤的可能关系。

⑷根据尸检结果分析临床症状。3.讨论病人的主要症状和死亡原因。

2.胃炎的诊断病例怎么写？

1.你从事的是消化内科还是普外科还是内镜？

给两箱。希望能帮到你~~~

内窥镜检查结果:

胃底:粘膜充血和水肿。

粘液湖:中等，黄色，浑浊。

胃:粘膜充血水肿。

胃角:粘膜充血水肿。

胃窦:黏膜充血、水肿，局部黏膜变薄，少许灰白色结节状增生。

幽门管大弯侧见一0.6cm*0.6cm灰白色结节状增生。很软，做了3次活检。它会扭动。

十二指肠球部:粘膜少量颗粒状增生。

内镜诊断:浅表性胃炎伴萎缩、胆汁反流、粘膜增生(病理性)十二指肠炎。

病理幽门管)慢性萎缩性胃炎。适中。休息期。回车化(++)。HP(-)

病例为:55岁男性，上腹部剑突下感到不适，无泛酸和嗳气，腹痛腹胀。

没有恶心和呕吐

我觉得可以用胃药抗酸剂来保护胃黏膜。如有腹胀、嗳气、反酸，可使用抑酸、健胃类药物(如奥克、莫丁林等。)恰如其分。中成药可以服用胃复春、猴头菇片等药物。注意忌食辛辣、辛辣、酸辣食物。建议半年左右复查胃镜，b超观察肝、胆、胰等消化器官。有条件的可以随访消化道肿瘤标志物的指标。

3.案例怎么写？

第一节书写病历的一般要求和注意事项

1.新入院病人的入院记录应由住院医师认真书写。如果有实习生，除了入院记录，实习生还会系统的写入院病历。病历不能代替入院记录。病史询问和体格检查时，住院医师应指导实习医师。

2.入院病历和入院记录必须在取病史和体检，综合分析处理后书写。所有内容和数字必须可靠、简明扼要，避免含糊、笼统和主观臆断；阳性发现应详细描述，具有鉴别诊断价值的阴性材料也应包括在内。各种症状和体征都要用医学术语记录，不能用诊断术语。当病人提到以前未确诊的病人的疾病时，应该引用疾病的名称。对于与此病相关的疾病，应注明症状和治疗过程。对于各种事实，尽量说清楚发生的日期(或年代)、地点。对于急性病，应详细询问发病时间。

3.入院病历和入院记录除了与本专业密切相关的病史、体征、化验等检查结果外，还应注意患者非本科损伤及治疗情况的记录。所有未愈合的损伤，无论长期病史，都应包括在当前病史中；只有治愈或长期未复发者才能纳入既往病史。在列出的诊断中，还应逐一列出目前存在的和仍在治愈的损伤的名称。

转送或重新收治到其他医院的患者应被视为新收治的患者。从其他科目转来的要写转。从本科不同病房或病房转来的，只需在病程记录中做必要的记录和补充即可。

4.入院病历和入院记录应尽可能在主治医师第二天上午出诊前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。如患者病情严重，不能在24小时内完成病历，必须及时完成详细的病程记录；情况允许时可以补充病历。收容人数较多时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除了产科和大量入院的同类疾病患者，不应用表格代替病历；如果需要表格形式的病历，必须经院长批准。

6.疾病诊断和手术的名称和编号采用国际卫生组织公布的国际疾病名称分类(最新版)，便于统计和分析。译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准。如果疾病名称和个别名词没有翻译好，可以用原文或拉丁文。

4.如何写一个完整的案例？

病历包括首次患病记录、入院记录、出院记录、病程记录、实施手术者的手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息的行为。，并对医疗活动进行总结、分析、整理和形成记录。病历应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历应使用蓝黑墨水和碳素墨水书写，门诊(急诊)病历和资料复印可使用蓝色或黑色圆珠笔。病历书写要工整、清晰、准确，句子通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应在错别字上划双线，不得用刮、贴、涂等方法遮盖或去除原笔迹。实习生和见习医务人员书写的病历，应当由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。

5.案例分析怎么写？

中医病历-病历书写规范-各专科病历书写要点2008-03-08-18:291。一般项目:同西医住院记录，加上疾病节气。

2.主诉:描述患者的主要疼痛(症状)和发生时间。3.既往史:详细叙述发病时间、季节、地点、病因、演变过程、主要症状及相关并发综合征的性质和程度、出疹的治疗过程和疗效反应。

4.既往史:简要描述过去的主要疾病、时间、治疗情况，反映与此病相关的一些信息。5.其他史:包括个人史和家族史。

如果你是女性，你应该记录你的月经和生育史。儿童应该记录他们的喂养和生长历史。6.四诊检查:分清主次，突出重点，描述四诊所获得的客观数据。

主要内容如下:(1)问诊:望、姿、舌(质、毛色、湿度、形状)、其他异常现象(如口、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白度等。)，相关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，以及儿科的指纹。(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常情况，如咳嗽、痰、呕吐等。)，气味(包括分泌物和排泄物的气味)。

(3)问诊:主要症状及其他并发疾病。(4)脉诊:切脉(三部九候)，按压腹部及相关头颈部、四肢、脊柱、关节等。

7.辩证分析(1)分清病因、病机、病位。(2)分析确定中医病名、证型，提出辨证依据。

(3)估计疾病的发展和预后。8.体检总结T，P，R，BP，阳性体征及相关阴性体征。

9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果和时间。10.初步诊断写在右下方。

先中后西，双诊(对应西医诊断也不例外)。中医:疾病的名称、证型、分期，可对该病患者作出多种诊断【例如:①肺结核(阴虚型)②肺痈(化脓期)。

西医:按重大疾病及伴随疾病顺序填写【例如:①肺结核；②肺脓肿】。1.签名必须逐级审核负责，右下方要签全名。

中医(中西医结合)病历书写模式病历名称:。性别:男年龄:5岁民族:。出生地:。婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:。永久地址:。入院时间:2002年4月13日10点。病史采集时间:2002年4月13日10:00。病史陈述:孩子母亲的可靠性:基本可靠的发病。清明后主诉:反复发热咳嗽5天。现病史:5天前，边缘儿开始发热，咳嗽，痰多，鼻塞，呕吐胃内容物。他曾多次来我院门诊就诊。

今天再次来到我院门诊就诊，于是从门诊住进了医院，进行进一步的系统治疗。入院时的症状是:孩子精神疲倦，发烧，咳嗽，有痰，无气短，呕吐一次胃内容物，耳痛，无耳鸣，卧床，睡眠不好，大便不好，一天尿三次。

既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，是第一胎，出生体重和身高不详。

出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，及时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。过敏史:自述清开灵过敏史，否认其他食物和药物过敏史。

月经和生育史:家族史:父母健康。否认遗传病家族史。

体检T37℃P92次/分钟R20次/分钟bp整体状况:期待精神:清醒，疲倦，表情正常。颜色:正常脸，白颜色。

身材:发育正常，营养一般，身材偏瘦。注视状态:姿势正常，姿势自然，步态正常。

声音:语言清晰，语言力度适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。

舌象:红舌苔白。脉象:脉数浮动。

皮肤、黏膜、淋巴结:皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染，质地、弹性正常，皮肤微热，无汗，无斑疹、疮、疤、瘤，无异常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等。，且无皮肤划伤迹象。淋巴结:双颌下可触及花生大小的淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

面部:颅骨:颅骨正常，无畸形、肿瘤、压痛，毛发密度、颜色、分布正常，无疖、癣、疤。眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，结膜轻度充血，巩膜未染黄，角膜清晰，双瞳等圆，直径2.5mm，对光敏感。

耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻子:无畸形，中鼻中隔，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无异常鼻分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔:嘴唇发红，无疱疹，皲裂或溃疡，牙齿正常，牙龈无出血或肿胀，无疱疹，口腔粘膜出血或溃疡，咽部充血(++)，双侧扁桃体II0肿胀，腭中垂。颈部:形态:对称，无异常肿块。

状态:无反抗，僵直，压痛，活动不受限制。气管:在中间。

甲状腺:无肿大或结节。脉搏:无异常搏动和杂音，无颈静脉扩张，无肝颈反流征。

**:胸部:外观对称，无畸形，肋间间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩诊痛，无水肿、皮下气肿、肿块，无静脉扩张及异常反流。**:大小正常，无肿胀压痛。

肺:呼吸正常，双侧呼吸活动正常，言语震颤正常，双肺触诊清音，呼吸时肺肝浊音界、肺下界、肺下缘运动正常。双肺呼吸音清晰，双肺听不到干湿罗音，言语传导无异常。

没有胸膜摩擦或喘息。心脏:心尖搏动位于左锁骨中线第4、5肋间0.5cm处，心前区无心尖负搏动或弥漫性搏动，无震颤或摩擦。右图中示出了心脏的左右浊音边界。

心跳节律完整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。血管:动脉:桡动脉的频率和节律都是。

6.如何写案例？

写案例要注意以下几个方面:1。要客观真实。首先，客观真实是描述的内容，需要是概括的客观事实。

实际上，在临床上遇到的病人用日常用语来描述他们的症状。一方面，它不是标准的医学语言；另一方面，即使他们使用医学语言来描述它们，也不意味着患者理解其中的含义。最典型的案例就是晕厥患者。诊断e69da5e887aa32313133353631343130323136333333333333333333361313932的第一步永远是确定是否存在晕厥，这里对症状的客观描述需要由写病历的医生来定义。头晕、眩晕和晕厥的区别不是病人能指望的。

比如腹泻，病人可能不知道什么是腹泻。如果他告诉你他拉肚子了，那么医生需要通过询问的方式在诊断学上进行总结。他真的属于腹泻还是血便多？你需要进一步询问频率、含水量、粘液、脓血、未消化食物、颜色等等。询问患者时，需要使用能与不同患者交流的日常用语，书写时必须相互交流。另一方面，书面语言和格式意味着事实不能被曲解。

很容易发生这样的情况，当一个初级医生或实习医生询问病史时，病人回答，想当然地认为这意味着他所理解的，而其他医生(往往是上级)则要求另一个结果。保证客观真实的一个简单方法是，患者描述一段病史后，简单复述一遍，确认自己的理解是否有问题。

另外，一个很常见的非客观情况是，在写病历的时候，遗漏了目前的病史，然后出于害怕失去患者的信任或者被护士和上级认为是菜鸟而捏造，尤其是在描述阴性症状的时候，总以为自己不会弄错。但其实这也是最容易被严肃的上级医生培养的原因之一。

2.具体点。影响到每一个环节。以上面提到的拉肚子为例。除了确定是不是腹泻，还要继续询问是否有腹痛、恶心、呕吐。怎么发生的？有什么激励措施吗？是怎么发展起来的？可以自行缓解吗？你接受治疗了吗？有发烧吗？头晕？等一下。

在写病例时，会诊所获得信息的详细程度对诊断和鉴别诊断有重要意义。不要相信。看下面。

以胸痛为例。胸痛是心脏病的常见症状。在心内科病房，门诊病人筛查出来的都是冠心病。很多实习生和住院医师在病房里不问详细问题就没有任何问题，写详细病历自然也不会觉得有什么问题。但是到了急诊，都露出了本来面目。冠心病的诊断可以完全依靠病史，问诊是基本功。

疼痛的部位和性质写的很多，但是发病的规律，缓解的特点，症状的时变规律都影响对病因的判断，但是容易被遗漏。忘了这些，自然在门诊遇到带状疱疹，胸肌劳损，都是误诊。此外，即使确定是冠心病，发作频率和持续时间等细节也直接影响最终诊断和风险分层。

说到风湿免疫，任何一个伴随症状的遗漏都可能导致疾病诊断的修正。按照课本上的病历模板做是安全的，但是如果不明白道理，不犯错误，最终会越来越懒。知道你问的每一个细节的意义，才是具体详细的保证。

治疗过程是一样的。首先，对治疗药物的反应是疾病诊断的重要依据，比如讨厌的肺结核；然后，需要判断患者的病情，尤其是肾病综合征和自身免疫性疾病的患者。糖皮质激素的治疗反应、减量过程中的事件以及对先前使用的免疫抑制剂的反应对于入院后的药物选择非常重要。

最后，每一科都有超出标准模板的内容，需要每一个写病历的医生和医学生用心补充，才能保证每一科的成功。比如糖尿病血管并发症的内分泌相关内容，周围神经和自主神经并发症，风湿免疫科的关节描述，继发性高血压患者相关症状的询问等。

3.对流水账病历进行高度提炼，对读者来说是一种折磨。需要逐行寻找病历中的关键点。有时候仅仅主诉就能告诉别人这个病人是什么病，需要多长时间。

比如反复咳痰喘15年，加重伴气短2天。这是主要的抱怨。主诉一定要精炼，标点不能超过20个字。这是对一个医生的归纳和总结，对作家对疾病和具体病人的认识的极大考验。写完之后，可以很好的看出来。

如果真要说病历锻炼，医生锻炼最明显的就是这些写主观内容的部分。总结是高度精炼又不失初衷的，这是练习的目标。

比如第一步，很多人喜欢从现在的病史中复制粘贴。更好的，是缩写现在的病史。复制粘贴后，删除删除也可以。但是无论是从锻炼的效果，易读性，甚至是耗时，都不如另一种方法。

按照有些科室的要求，目前病史的病例特征不能超过三条线，不管是什么病，都应该是三条线。一开始，我觉得很不习惯。我一直觉得三条线不足以解释我的病。但是，当你熟练了，你就会明白，根据你的主要诊断，写出病例特征，往往三行就够了，不管要调查什么复杂的症状，都不必超过五行。

只要脑子清楚，不用复制粘贴，快速掌握病情是最快最有效的方法。比如SLE(系统性红斑狼疮)，重点是“多器官受累，什么症状提示器官受累”；气短侧重于鉴别诊断的主要特征；肾病综合征侧重于诊断标准和并发症；而肝硬化则侧重于病因和并发症。

要写好病历，就要掌握这三点。客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细则要求病历书写者首先在书写病例时尽可能细致。

以上讲解了如何为确诊病例写范文(如何为确诊病例写病历)。这篇文章已经分享到这里了，希望能帮到大家。