湖南省实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障信息系统操作指引

首先，政策细节

实施“乙类管理”后优化新型冠状病毒(以下简称新冠肺炎)感染患者治疗费用医疗保险政策操作细则如下：

(1)新冠肺炎门诊

适用范围：适用于二级及以下医疗机构，二级及以上医疗机构按现行门急诊政策执行。

起付线和封顶线：不设起付线和封顶线，相关费用不计入被保险人年度累计封顶。

报销比例：执行《新冠肺炎特殊保护范围临时药品目录》A类政策，全部纳入合规费用。中药饮片、诊疗项目、医用耗材的合规费用按现行目录政策计算，其余费用按现行门诊统筹、专门、双通道政策结算。合规费用报销70%。

政策执行时间：至2023年3月31日。

(2)新冠肺炎住院业务

适用范围：所有定点医疗机构。

免赔额和封顶：按一般住院政策。

政策执行时间：至2023年3月31日。

(3)新冠肺炎药品目录

新冠肺炎的所有药物都按照A类药物计入合规费。中药饮片、诊疗项目、医用耗材按现行目录政策计算。

(4)异地就医

新冠肺炎省外门诊：按新冠肺炎省统一门诊政策执行。

新冠肺炎省外门诊：自费结算后，返回参保地人工报销。

在新冠肺炎省内和跨省住院：与现行普通住院政策一致。

二、新冠肺炎定点机构门诊指南。

(1)适用范围。省内定点医疗机构。

(2)前提条件。根据湖南省两个接口文件完成省医保系统对接。

(3)准备工作。(1)在医疗类别中添加一个新的代码值(名称：新冠肺炎诊所，代码：1102)。(2)通过调用两个接口的相关功能号下载更新最新目录，并根据新冠肺炎药品目录标注目录。

(3)新冠肺炎门诊结算呼叫流程示例。调用流程与普通门诊接口相同，不同的是门诊信息上传(接口功能号2203)传输新冠肺炎门诊代码值(1102)。流程如下：

读卡获取人员信息(界面功能号1101)

门诊挂号(界面功能号2201)

门诊信息上传(接口功能号2203)接口参数med_type传输至新冠肺炎门诊代码值：1102。

门诊费用明细上传(界面功能号2204)

门诊预结算(界面功能号2206)

门诊结算(界面功能号2207)

结算完成后，打印结算单据。报表的医疗类别(med_type)将返回到1102，这需要根据新冠肺炎门诊代码值进行代码转换。

(四)新冠肺炎门诊异地就医结算。省内新冠肺炎异地门诊和本地新冠肺炎一样，系统根据参保地和医疗地代码自动计算。新冠肺炎异地跨省门诊采取自费回参保省份后手工报销的方式。

三、新冠肺炎定点医疗机构住院业务指南。

(1)适用范围。省内定点医疗机构。

(2)前提条件。根据湖南省两个接口文件完成省医保系统对接。

(3)新冠肺炎住院结算呼叫流程实例。

读卡获取人员信息(界面功能号1101)

入院(接口函数号2401)接口参数med_type传入普通住院代码值2101，DSCG _曼迪亚格_代码参数传入新冠肺炎相关诊断(附件一)。

上传住院费用明细(接口功能号2301)

放电处理(接口功能号2402)

预排放结算(界面功能编号2

费用确认(参保人手机确认的缴费清单及金额)

支付指令(接口功能号6202)

缴费确认(参保人确认筹资缴费金额、个人账户资金、自费金额等。并点击确认支付)

付款完成

支付流程示意图如下：

五、医疗保险经办人员新冠肺炎门诊零星报销操作手册。

新冠肺炎门诊的零星报销流程与普通门诊相同，只是在零星报销登记界面选择新冠肺炎门诊作为医疗类别，然后在零星报销门诊结算界面录入费用明细，将按照新冠肺炎门诊的结算政策进行结算。具体操作流程如下：

(1)零星报销登记。进入“零星报销登记”界面进行零星报销登记，选择“医疗类别”为“新冠肺炎诊所”。

　　（二）零星报销结算。进入“零星报销门诊结算”界面录入就诊与费用明细信息，点击“预结算”或“结算保存”，系统将自动按“新冠门诊”结算政策进行计算与计算结果展示。

　　结算完成后的流程与其它零星报销业务一致。

　　附件：1、新冠病毒感染ICD编码

　　      2、互联网医疗首诊诊查费目录